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Newsletter: Diario Médico Oncología 2019-11-23

Archivado: noviembre 23, 2019, 10:00am UTC por Isabel Gallardo Ponce

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Una ventana terapéutica más amplia, gran avance en ictus

Archivado: noviembre 23, 2019, 9:05am UTC por Isabel Gallardo Ponce

El ingreso hospitalario y las altas de 269.000 españoles en 2017, que representan el 5,5% de las hospitalizaciones en el conjunto del país, se deben a enfermedades neurológicas, según los últimos datos publicados por el Instituto Nacional de Estadística y recogidos en un informe elaborado por la Sociedad Española de Neurología, con motivo de su LXXI Reunión Anual, celebrada en Sevilla.

De hecho, el ictus es la tercera enfermedad que más ingresos hospitalarios genera al año en España, por detrás de la insuficiencia cardiaca y la neumonía, con 106.641 ingresos en 2017. Estas cifras, que han experimentado un incremento del 24,8% en los últimos 15 años por enfermedades neurológicas frente al 8,3% que lo han hecho los ingresos totales, dan muestra de su prevalencia y del impacto social y personal que causan.

El ictus es la patología que más ingresos produce en España

Los responsables de la organización de la SEN valoran los “importantes avances terapéuticos” que se han producido en el tratamiento del accidente cerebrovascular, “derivados de una mejoría en las técnicas y en los dispositivos que consiguen extraer los trombos intracraneales o extracraneales”. El más destacado es la ampliación de la ventana terapéutica, en pacientes seleccionados, de seis a 24 horas, dentro de la fase aguda del ictus, “de modo que se puede aplicar la trombectomía mecánica para el tratamiento del evento isquémico, el más frecuente, y permite aumentar más del 60% la probabilidad de recuperación neurológica”, explica Juan Carlos Portilla, vocal de Comunicación de la SEN.
Más sobre el Congreso de la SEN:
–Tecnologías y fármacos innovadores en los trastornos neurológicos

El ictus es la segunda causa de muerte en España: la primera entre las mujeres y la tercera en los hombres. Es también la primera causa de discapacidad por enfermedad en los adultos a partir de los 50 años y la segunda causa de demencia por detrás del Alzheimer. “Por tales motivos, estos avances y las mejoras en los tratamientos disponibles son tan buena noticia. Las secuelas que quedan en estas personas con algún grado de discapacidad van desde alteraciones en el lenguaje, déficits motores y déficits cognitivos que les impiden llevar una vida cotidiana similar a su vida anterior al ictus. Con estos tratamientos, conseguimos disminuir la mortalidad y las secuelas que condicionan luego la discapacidad”, abunda Portilla.
Equidad en los tratamientos
Sin embargo, “uno de los retos que tenemos desde la SEN es transmitir que la aplicación de los tratamientos más avanzados no es del todo homogénea en el país y tenemos que insistir a las autoridades sanitarias para hacer esfuerzos conjuntos para que la aplicación de estos tratamientos sea equitativa para toda la población”. Y es que, aunque estos tratamientos ya son aplicables en todas las comunidades autónomas, “no todas las personas lo tienen igual de accesible, especialmente en casos como éstos en los que están limitados por el tiempo y en los que se necesita una actuación rápida”. La solución, en las zonas más despobladas donde la presencia de neurólogos es menor o no existe, para enfermedades tan prevalentes, con tanto impacto como el ictus, son los programas como el teleictus, que “acercan estos tratamientos a través de la telemedicina” y, en cuanto se confirmen los síntomas, “sistemas organizativos que faciliten el traslado de los pacientes a centros donde puedan recibir tratamientos más avanzados”.
Migraña
También durante la reunión, la sociedad científica ha destacado que más de cinco millones de españoles padecen migrañas, una enfermedad neurológica muy incapacitante, con gran impacto en la vida de los pacientes y con una alta prevalencia. “Es la sexta enfermedad más prevalente en todo el mundo”, detalla Teresa Moreno, secretaria de la junta directiva de la SEN. De ahí la importancia de la aprobación de nuevos fármacos en España que han demostrado eficacia en el control de la migraña, fundamentalmente en la prevención de las crisis.

Entre las novedades más recientes, se encuentran los anticuerpos contra receptor de CGRP (erenumab) y los que van contra el ligando de CGRP (galcanezumab), que también se ha aprobado para cefalea en racimos episódica; eptinezumab, trimestral e intravenoso, y fremanezumab. Todos ellos indicados en pacientes con migraña con más de cuatro días de dolor de cabeza al mes.
Si bien, como destaca Moreno, “afortunadamente este es un campo en continua investigación y existen líneas de trabajo tanto para tratamientos preventivos como sintomáticos, que esperemos que pronto estén disponibles para nuestros pacientes”.
Vías para ‘quitarle’ la demencia al Alzheimer
Más lentos van los avances en las investigaciones sobre las demencias, “donde estamos más atrasados pero en las que se están haciendo avances”. En el mundo se están llevando a cabo unos 3.000 estudios sobre estas enfermedades neurológicas, pero “todos se caen en las primeras fases porque no son efectivos o porque tienen efectos secundarios”, explica Teresa Moreno que, sin embargo, se muestra “optimista” porque “afortunadamente” en el último año dos estudios sobre el Alzheimer que estaban en fase 2 y 3 han resultado positivos”.

Moreno detalla que estos estudios se basan en nuevas técnicas terapéuticas: “Siempre nos habíamos basado en la proteína amiloide, pero ahora se han visto otras que también pueden servir de dianas”. Así, se están estudiando enzimas que cortan la proteína precursora del amiloide; otros se basan en anticuerpos contra el amiloide, y otros en procesos que limpian el cerebro de amiloide.

“Nuevas vías para las que habrá que esperar al menos diez años para conocer su eficacia, puesto que actualmente se recluta en los ensayos clínicos a pacientes en fases muy iniciales”. Si bien, para los estudios que ya se encuentran en fases 2 y 3, quizá en cinco años haya posibilidades clínicas. “No son terapias curativas, pero sí sintomáticas, más efectivas que las que hay ahora”, de modo que, según la secretaria de la SEN, “cuando se encuentre el tratamiento, terminará siendo Alzheimer pero sin demencia. Igual que ocurre, por ejemplo, con el VIH sin sida”.

José Ramón Ara, vicepresidente de la SEN, destacó “la aplicación de nuevas tecnologías que suponen formas de intervención no farmacológicas”, como la talamotomía y la subtalamotomía, que mediante ultrasonidos focales de alta intensidad tratan el temblor esencial en el Parkison: “Tienen el mismo efecto que la cirugía sin necesidad de cirugía”. A ello se unen la investigación neurológica con neuroimagen, las incorporaciones tecnológicas al estudio neurofisiológico o los apoyos de la inteligencia artificial.
Cambios en la esclerosis múltiple
En el ámbito de la esclerosis múltiple, la causa más frecuente de discapacidad no traumática en adultos jóvenes en España, se han desarrollado nuevos fármacos por vía oral, que ofrecen un gran avance para la calidad de vida de los pacientes.

“En los últimos 10 años ha habido un cambio tan radical de los tratamientos que ha cambiado la vida de los pacientes. Antes la mortalidad era altísima en pacientes muy jóvenes y, sobre todo, tras cinco o seis años de enfermedad, causaba muchísima discapacidad. Ahora, con las terapias que hay, la mayor parte de los pacientes, un porcentaje muy alto, puede pasarse toda su vida sin brotes y sin clínica, gracias a los tratamientos”, ha explicado Teresa Moreno. En concreto, los dos últimos fármacos modificadores de la enfermedad aprobados por el tratamiento de la esclerosis múltiple son la cladribina y el ocrelizumab. Pero, además, están en desarrollo otros fármacos orales para los moduladores de los receptores de esfingosina-1-fosfato, que regula procesos fisiológicos en el sistema nervioso.

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El código postal es más vital que el código genético

Archivado: noviembre 23, 2019, 9:04am UTC por José R. Zárate

La esperanza de vida es seguramente la medida áurea para evaluar el progreso tanto socioeconómico como médico. Y en poco tiempo ha pasado de los 50-65 años a comienzos del XX a los 72 de media mundial actuales (84 años en España). Una pregunta recurrente es si esos años ganados transcurren con buena salud o solo prolongan los achaques del envejecimiento. En un intento por responderla, investigadores de la Universidad de Ginebra, en Suiza, el país con mayor esperanza de vida -84 años- junto con Japón y España, recopilaron datos de la Cohorte Nacional y las Encuestas de Salud del país helvético entre 1990 y 2015, en el marco del programa LIVES. Los resultados, que se publican en International Journal of Public Health, confirman entre otras cosas que el nivel educativo, que suele ir asociado con el nivel socioeconómico y con una mejor atención sanitaria, es clave para vivir más saludablemente esos años adicionales; las personas con educación básica viven también más tiempo pero con peor salud. Es decir, el código postal sería más importante que el genético.

Entre 1990 y 2015, la esperanza de vida de los varones suizos aumentó de 78 a 82 años, mientras que en las mujeres pasó de 83 a 86 años. Los datos censales “nos permitieron rastrear a 11.650.000 personas, incluidos los inmigrantes, y 1,47 millones de muertes”, precisa Michel Oris, profesor del Instituto de Demografía y Socioeconomía de la Universidad de Ginebra. Luego, cruzaron esa información con datos de las encuestas de salud (obtenidas cada cinco años durante el período 1990-2015) para determinar cuántos años de esperanza de vida saludable había ganado la población suiza en ese cuarto de siglo. “Descubrimos que el número de años saludables aumenta en paralelo con la esperanza de vida”, comenta Adrien Remund, director del análisis. Entre 1950 y 2015, los suizos ganaron cinco años más, 4,5 de ellos con buena salud, mientras que las suizas lograron tres años más con buena salud, cifra similar a su aumento en la esperanza de vida. “Las mujeres -explica- tienen una brecha menor porque ya viven más tiempo que los varones, por lo que su progresión es necesariamente menor”.
Esperanza de vida, educación y años saludables
¿Pero son estos patrones idénticos en toda la población suiza? Para averiguarlo, la dividieron en tres categorías: con estudios obligatorios, secundarios y universitarios. Y volvieron a cruzar los datos. “En los hombres con formación básica no hubo aumento en su esperanza de vida saludable en la década de 2000: se estanca a los 73 años”. En los que recibieron educación secundaria aumenta hasta los 78 años en 2010, y para los varones universitarios sube a 81 años. “La diferencia en años de buena salud entre hombres con educación obligatoria y universitarios es de 7,6 en 1990 y de 8,8 años en 2010, lo que indica que la brecha se está ampliando”.

Para las mujeres con educación básica, su esperanza de vida con buena salud disminuyó ligeramente de 1990 a 1995, antes de aumentar a 79 años en 2010. Aquellas con educación secundaria y universitaria desarrollan la misma curva y ven que su esperanza de vida saludable aumenta a 84 años en 2010. Hay una diferencia de 3,3 años en 1990 y 5 años en 2010 entre las mujeres con escolaridad elemental y las demás. “La brecha entre las mujeres con educación secundaria y superior es indistinguible porque nuestros datos cubren a las nacidas en 1920-1930, cuando el acceso a la educación estaba más restringido y pocas mujeres trabajaban. Habría que repetir esta encuesta dentro de 50 años, ahora que las mujeres estudian y trabajan tanto como los hombres”. Remund concluye que la diferencia de nivel educativo puede explicarse por las desigualdades socioeconómicas, lo que repercute en su atención sanitaria: las personas de bajos ingresos posponen o abandonan los controles médicos regulares o evitan pruebas porque son demasiado caras y no están cubiertas por su seguro de salud; se privan así de medidas preventivas y de detecciones precoces.

El hábitat, donde se nace y se pace, es por tanto un factor vital

El hábitat, donde se nace y se pace, es por tanto un factor vital. El pasado abril, un análisis de las universidades de Columbia y de California en Irvine publicado en Nature Human Behaviour comparó más estrechamente ese código postal con el código genético. Se basaron en datos del Estudio Longitudinal de Gemelos, que ha seguido a 2.232 gemelos nacidos en Inglaterra y Gales en 1994-1995 hasta la edad adulta, y del Estudio Longitudinal de Salud de Adolescentes a Adultos de Estados Unidos, que incluye a 15.000 estudiantes de secundaria. Se fijaron en rasgos poligénicos y estudios genómicos de obesidad, esquizofrenia y nivel educativo, así como en las zonas de residencia. Hallaron ciertos vínculos entre la genética y los embarazos adolescentes y los malos resultados educativos, pero el riesgo genético representaba solo una pequeña fracción de las diferencias en salud entre los niños que viven en diferentes barrios. La conclusión un tanto obvia es atender mejor los lugares empobrecidos para proteger la salud física y mental de sus moradores.

Es decir, las diferencias en años vividos entre el mundo subdesarrollado y el desarrollado, de los 86 de Japón a los 53 de Lesoto según estadísticas de la OMS, se reproducen a otra escala en los barrios ricos y pobres. Un análisis de 2.074 comunidades canadienses auditadas entre 2014 y 2016 por un equipo de la Universidad McMaster identificó tendencias ligadas a la salud y al estilo de vida, como acceso a transporte público, a comercios con frutas y verduras, precios y disponibilidad de tabaco y alcohol, y presencia de comida sana en restaurantes. Según explicaban en diciembre de 2018 en la revista Cities and Health, “hemos encontrado diferencias significativas en factores ambientales entre comunidades rurales y urbanas, y entre lugares del este y del oeste del país que influyen en la salud de las personas; el lugar donde se vive condiciona desigualdades en comida sana o acceso a servicios que en último término influyen en cardiopatías, diabetes y cáncer”, afirmaba Russell de Souza, primer autor del estudio.

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“No creo en el corporativismo; el paciente debe ser lo primero”

Archivado: noviembre 23, 2019, 9:03am UTC por Sonia Moreno Barrio

Una descripción sintética del cirujano cántabro Francisco Piñal bien sería “el médico que acabó con la enfermedad de Südeck”. Una más amplia debería mencionar la sólida formación –entre sus mentores, está el cirujano estadounidense Kleinert–, la vocación quirúrgica –”le di un disgusto a mi padre al no escoger medicina interna”– y la defensa firme de sus ideas, fruto de una manera de entender la medicina basada en la observación y el análisis, que no siempre le ha granjeado amistades.

Su tesis más polémica cuestiona la existencia de la distrofia simpática refleja o enfermedad de Südeck, descrita como una patología osteomuscular crónica muy dolorosa que causa rigidez de las articulaciones y escasa movilidad (impide la flexión de los dedos de la mano) e hipersensibilidad cutánea, entre otros síntomas incapacitantes. Esa enfermedad, que describió el cirujano alemán Paul Südeck en 1900, sin etiología clara, más frecuente en mujeres entre los 40 y 60 años, requiere un tratamiento crónico del dolor. Y hasta aquí lo que aparece en los libros de texto.

En la práctica, Piñal afirma que ha atendido a numerosísimos pacientes etiquetados como Südeck en los que “hemos hallado y tratado con éxito su verdadera patología”, de forma que ha remitido el dolor y se ha recuperado la movilidad. Apoya sus explicaciones con vídeos de los enfermos intervenidos, en su gran mayoría mujeres, casos de éxito sobre los que no puede ocultar cierto orgullo: “Una paciente me dijo tras operarla que se le habían quitado las ganas de suicidarse. Solo este caso a mí me vale por cien”.

PREGUNTA. Su hallazgo, o mejor dicho su desencuentro con la enfermedad de Südeck, ¿qué nos indica sobre la cirugía de la mano?
RESPUESTA. Nos dice, no solo sobre la cirugía de la mano sino sobre la medicina, en general, que pensar que hemos descubierto todo y hemos llegado al límite del conocimiento es de estúpidos. Si no nos cuestionamos lo que nos enseñan, nunca avanzaremos. Lo lamentable es que creemos que lo sabemos todo, cuando ahora nos limitamos a analizar lo establecido. La medicina se basa en la observación y en el análisis. Si solo medimos datos, parece que no hay nada nuevo que aportar.

P. ¿Y usted cómo empezó a cuestionar esa enfermedad?
R. Hace 25 años. En mi carrera, en realidad, no me he dedicado principalmente al tratamiento del dolor, sino a la artroscopia de muñeca –puse los patrones de la cirugía para tratar la fractura de radio– y al implante de dedos del pie a la mano –he efectuado más de 500–. Pero desde el principio empecé a ver que había trastornos que se etiquetaban como distrofia simpática refleja y se correspondían a otras lesiones. Lo revolucionario de mi propuesta es que, ante este cuadro, hay que pensar siempre que es alguna patología diferente e intentar curarla.

P. Sin embargo, la mayoría de los cirujanos no dudan de que existe.
R. El problema fundamental de la enfermedad de Südeck es que está en los libros y, por tanto, la gente no lo cuestiona. Se atribuye, en teoría, a una disfunción del sistema nervioso central o periférico y suele aparecer en pacientes que han sufrido previamente algún tipo de traumatismo o fractura, una intervención quirúrgica o una patología infecciosa. Pero yo veía que al operar a esos pacientes, se curaban, desaparecía el dolor. Me di cuenta de que en realidad sufrían errores de diagnosis y falta de conocimiento de una patología oculta.

P. Según su experiencia, ¿qué tipo de pacientes se encuadran en esta diagnóstico erróneo?
R. Enfermos que han sufrido fracturas u otras lesiones (incluida la del túnel del carpo) intervenidas de forma inadecuada en el área de la muñeca; también casos de neuroestenalgias (dolor continuo en el nervio), y cuadros de compresión dinámica del nervio mediano que pasan desapercibidas. En general no es mala intención, aunque también, y esto tengo que decirlo, puede serlo. Hay quien a sabiendas utiliza el Sudeck para cubrir sus errores.

P. Eso que dice es muy poco corporativista…
R. Es verdad que a los médicos muchas veces nos atacan injustamente y nos tenemos que proteger, pero el paciente debe ser siempre lo primero. Hay cosas que puedes empezar bien y acabar mal, y también hay cosas que se empiezan mal por sistema. En mi experiencia, la mayoría de las denuncias de los enfermos vienen de un mal entendimiento: no porque te hayas equivocado, sino porque intentas ocultarlo.

P. ¿Ha expuesto esta teoría a sus colegas?
R. La primera vez que la intenté publicar, en la revista de la sociedad científica americana, la rechazaron. Es algo habitual hoy en día: si presentas en una buena revista científica algo que no sigue la línea marcada, no se publica. Más recientemente, en 2013, escribí un editorial negando la existencia de la distrofia simpática refleja en la revista europea Journal of Hand Surgery, que resultó muy controvertido.

P. Al menos consiguió publicarlo.
R. La verdad, no tuvo mucho mérito, porque uno de los editores entonces de esa revista era yo, pero incluso así salió con una nota en la que se decía que esa era mi opinión, y no la de la publicación.

P. ¿Cómo se recibió?
R. Me decían que no había suficientes casos, que no había estadística. El cirujano que hizo el primer injerto tendinoso –algo que ahora hacemos a diario– publicó un caso, y eso bastó para cambiar toda una manera de operar. Pero, claro, era 1950, un momento de efervescencia científica. A mí me han dicho de todo y no solo por esto. Al empezar con los implantes de dedos de pie a la mano, llegaron a calificarme como un magnífico cirujano, pero un mal médico. El tiempo me ha dado la razón.

P. Desde entonces hasta ahora, ¿ha cambiado la percepción?
R. No, aunque me llaman de muchos foros internacionales para que lo explique. He recopilado una serie de cien pacientes consecutivos y presenté los resultados en la reunión americana de cirugía de la mano, que se celebró en Las Vegas. De ellos, se operaron unos 60. El resto no quisieron, algunos desanimados por anteriores médicos que los trataron y también porque son personas que llevan años con promesas incumplidas. En esta serie, la satisfacción de los operados ha sido altísima. Algunos colegas se acercaban luego a decirme que a ellos también les ha pasado, que han visto casos de Südeck que luego no lo eran. Pero creo que son más tímidos que yo.

P. ¿Qué pasará con la enfermedad de Südeck?
R. Se acabará. Es una mentira.

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Fertilidad y cáncer ginecológico

Archivado: noviembre 23, 2019, 9:02am UTC por carmenfernandez

La medicina avanza tan rápido que la sanidad a duras penas tiene tiempo, y recursos, para adaptarse; y, en ocasiones, o no lo hace o lo hace mal. Es lo que podría acabar pasando con la posibilidad de reproducción en mujeres con cáncer ginecológico que no han tenido aún hijos pero que desean poder tenerlos, si logran sobrevivir, en el futuro. La Fundación Privada Vila Casas celebró la semana pasada en Barcelona un debate sobre este asunto tan poco conocido no solo por la población general sino también por los propios profesionales de la salud. En él quedó patente que hoy ya es posible, antes de empezar las terapias oncológicas, someter a la mujer a tratamientos para preservar su fertilidad y que, tras superar la enfermedad, un embarazo no supone aumentar su riesgo de recidivas ni perjudicar la salud del futuro niño.

Este nuevo campo de actuación, el de la fertilidad en mujeres jóvenes con cáncer, lo expusieron Pedro N. Barri, director del Departamento de Obstetricia, Ginecología y Medicina de la Reproducción del Hospital Universitario Dexeus, y Miquel Gil Gil, jefe asistencial del Servicio de Oncología Médica del Instituto Catalán de Oncología.

Ambos defendieron la importancia de informar a la mujer en el momento en el que se le diagnostica un cáncer ginecológico de que tiene la posibilidad de preservar la fertilidad y cuáles son las opciones. También recomendaron aprovechar el par de semanas necesarias para hacer pruebas diagnósticas tendentes a decidir la estrategia terapéutica para someter a la mujer que lo desee a estimulación ovárica para extraerle varios óvulos, algo que ya se puede hacer en cualquier momento del ciclo.

Barri explicó que, además de la congelación de óvulos, hay la posibilidad de fecundarlos in vitro y congelar los embriones (lo cual causa el dilema de si la mujer fallece qué hará su pareja con ellos) y de extraer y congelar ovarios o tejido ovárico para reimplantarlos tras la terapia del cáncer. La posibilidad de embarazo será luego la misma que en mujeres sin cáncer sometidas a técnicas de reproducción. Esperemos que políticos, gestores y especialistas planifiquen pronto recursos y protocolos de información y derivación para posibles beneficiarias con el fin de no dejar que esta opción llegue únicamente a quienes logren informarse por su cuenta y, sobre todo, pagárselo de su bolsillo.

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Newsletter: Diario Médico Cardiología 2019-11-23

Archivado: noviembre 23, 2019, 9:00am UTC por Isabel Gallardo Ponce

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